Por Verónica Serafini – CADEP
Durante la última década (2010-2019) cada vez mayores recursos públicos destinados a la salud fueron desviados hacia el sector privado bajo las formas de aseguramiento privado en salud a funcionarios públicos, tercerizaciones de servicios y compra de insumos que podrían ser producidos por el sector público (oxígeno) contribuyendo a aumentar la ineficiencia e inequidad. Los fondos provienen tanto de recursos del Tesoro (impuestos) como de aportes obrero-patronales del IPS, ya que esta institución ha aumentado de manera importante sus tercerizaciones.
Dada la cantidad de recursos invertidos, así como el ritmo de aumento a lo largo de los años en detrimento de la provisión universal de salud, el sector público debiera haber contado con la documentación que justifique estas inversiones. Sin embargo, no se han encontrado análisis de costo/beneficio o costo/eficiencia que justifiquen estas modalidades de gasto público frente a la modalidad tradicional, así como tampoco se encontraron evaluaciones ex post sobre la efectividad (eficiencia e impacto)(1).
El 23 de febrero de 2021(2), la Contraloría General de la República emitió un dictamen técnico en contra de un llamado de licitación del IPS de ₲ 10.950.000.000 para tercerizar el servicio de resonancia magnética por no contar con suficiente justificación en términos de economía y eficiencia y porque ya existe otro contrato para la prestación de un servicio similar en vigencia por valor de ₲ 473.160.750.000.
El siguiente cuadro muestra la evolución de la inversión en salud pública (MSPBS, sanidad policial y sanidad militar), de los ingresos tributarios, y los montos de contratos firmados a través del sistema de contrataciones públicas(3) en tres tipos de servicios: seguros de salud, tercerizaciones (servicios laboratoriales y otros) y compra de oxígeno.
Entre 2010 y 2019, mientras la inversión en salud de la Administración Central aumentó 174%, la firma de contratos para seguros privados aumentó 8.477%, las tercerizaciones de servicios 4.561% y la compra de oxígeno 2.131%.
Debido a la baja presión tributaria y a un magro incremento en las recaudaciones, el desvío de recursos hacia el sector privado va en directo perjuicio de la provisión universal de servicios de salud. En 2010, estos contratos representaron solo el 2,7% de la inversión en salud pública de la Administración Central, pasando a representar el 29,7% para el 2019. Es decir, en 2019 se firmaron contratos equivalentes a un tercio de la inversión en salud realizada por la Administración Central (MSPBS, sanidad policial, sanidad militar).
Administración Central (AC): inversión en salud (ingresos tributarios) y gastos en bienes y servicios privados de la salud (guaraníes).
** Dirección Nacional de Contrataciones públicas. https://www.contrataciones.gov.py/
La situación está a la vista. Cada vez más recursos públicos, en lugar de invertirse en el sistema de salud pública o en el fortalecimiento y la ampliación de cobertura del IPS, se destina al sector privado sin evidencia de que la privatización contribuya a la eficiencia y equidad de los servicios.
Los seguros que ofrece un servicio privatizado frente a uno de carácter solidario como el Instituto de Previsión Social (IPS), generan altos niveles de ineficiencia e insostenibilidad. El servicio privatizado es a fondo perdido; es decir, se paga anualmente, aunque haya funcionarios que no utilicen y se convierte en un gasto corriente ya que no se acumula. En el momento de la jubilación o el retiro del funcionario público pierde el derecho al servicio y pasa a ser usuario del sistema público, por lo que el Estado termina haciéndose cargo en la vejez cuando aumenta la prevalencia de enfermedades y sobre todo la cronicidad en un contexto de baja inversión en salud y lento crecimiento de los recursos públicos destinados al sector.
Una situación parecida ocurre con las tercerizaciones. Estos fondos, en lugar de destinarse al fortalecimiento de los servicios públicos (MSPBS, sanidad militar, sanidad policial, Hospital de Clínicas) y del IPS, fueron destinados al sector privado.
Otro caso muy particular es el del oxígeno. El portal de IPS señala que los equipos generadores de oxígeno en su conjunto producen un ahorro anual para el IPS de 14 millones de dólares. Esto responde a que el oxígeno adquirido anteriormente (oxígeno LOX) se encuentra en un precio promedio de 25.000 guaraníes el m3 (metro cúbico) en el mercado privado, y el costo de producción de oxígeno de la planta de oxígeno PSA del IPS es de solo 3.000 guaraníes el m3 (4).
A pesar de esta evidencia, el sector público en lugar de fortalecer la capacidad de producción de los hospitales aumentó la compra de oxígeno, sin que existan documentos que justifiquen la eficiencia esta opción.
Paraguay se encuentra entre los 7 países de América Latina de menor inversión en salud pública, lo que además tiene como corolario ser uno de los países de mayor gasto familiar en salud (gasto de bolsillo) y siendo la enfermedad la primera causa de endeudamiento familiar.
Las contrataciones públicas se concentraron en todos los casos en pocas empresas, generando un mercado oligopólico con alto riesgo de colusión y tráfico de influencia, delitos que no están regulados suficientemente en Paraguay.
Cabe señalar que, además, las empresas nacionales tienen un margen de preferencia(5) en las compras públicas del 20%, que funciona como un subsidio implícito al sector, cuyo monto al no ser cuantificado por el Estado, permanece en la opacidad.
Un capítulo aparte son los medicamentos, con importantes aumentos en las compras públicas. Si bien los datos de este artículo llegan hasta el año 2019, la pandemia demostró en 2020 y 2021 la ausencia de mecanismos eficientes que garanticen la competencia en el mercado y la penalización de conductas colusivas. La colusión no solo afecta a los precios (sobrefacturación), sino también al abastecimiento, ya que la ausencia de oferta por parte de las empresas proveedoras hace que las licitaciones se declaren desiertas y lo cual obliga al sector público, ante la emergencia, a comprar por la vía de excepción, siempre más costosas.
Durante la pandemia las autoridades sanitarias, tanto del IPS como del MSPBS, denunciaron la ausencia de las empresas a los llamados realizados (6). Este resultado llama la atención ya que las empresas oferentes vienen siendo proveedoras del Estado desde años atrás. Esta situación se deriva finalmente en un alto gasto de bolsillo por parte de las familias y el endeudamiento de las mismas.
Ante la escandalosa situación de desabastecimiento de medicamentos, el Ministerio de Hacienda redujo el IVA para incentivar la importación y posteriormente implementó un programa de transferencias a las familias para la compra de medicamentos. La autoridad fiscal aclaró que no habría que esperar que bajen los precios, lo cual significa que finalmente la medida tributaria no afectaría al costo de los medicamentos para el consumidor final(7). Adicionalmente el sector se ha beneficiado con regímenes de preferencia.
Esta respuesta, además de ser insuficiente para enfrentar el costo del COVID, que no es solamente por la necesidad de terapia intensiva, termina teniendo como principales beneficiados al sector farmacéutico y al sistema financiero por el endeudamiento que genera.
En definitiva, en primer lugar, es necesario no solamente evaluar la gestión de las instituciones sanitarias y de contrataciones públicas –normas, organizaciones, funcionarios, incentivos- sino también de la Comisión Nacional de la Competencia (CONACOM) (8) y de la Secretaria de Defensa del Consumidor y el Usuario (SEDECO).
En segundo lugar, es necesario contar con evaluaciones de eficiencia de las adquisiciones públicas antes de continuar utilizando estas modalidades –seguros, tercerizaciones, compra de oxígeno, medicamentos e insumos-.
Finalmente, es urgente fortalecer el sistema universal de salud con recursos adicionales, redireccionando los recursos públicos privatizados hacia los servicios del MSPBS, el Hospital de Clínicas, la sanidad militar y policial y el fortalecimiento del IPS.
- https://www.contraloria.gov.py/index.php/actividades-de-control/informes-de-auditoria/file/28717-dictamen-tecnico-de-contrataciones-dgccpe-n-05-2021-instituto-de-prevision-social-ips-lpn-70-20-contratacion-de-servicios-tercerizados-para-la-realizacion-de-estudios-de-resonancia-magnetica-para-el-ips-ad-referendum-2021
- https://www.contraloria.gov.py/index.php/actividades-de-control/informes-de-auditoria/file/28717-dictamen-tecnico-de-contrataciones-dgccpe-n-05-2021-instituto-de-prevision-social-ips-lpn-70-20-contratacion-de-servicios-tercerizados-para-la-realizacion-de-estudios-de-resonancia-magnetica-para-el-ips-ad-referendum-2021
- Adicionalmente se ha solicitado al Ministerio de Hacienda los montos ejecutados en los objetos de gasto 260, 269, 270, 271, 271, 275, 279, 350, 352, 358 para corroborar la información presupuestaria con los montos de los contratos firmados; sin embargo, no se ha obtenido la información, por lo cual se volverá a solicitar.
- https://portal.ips.gov.py/sistemas/ipsportal/noticia.php?cod=921
- Ley Nro. 4558/11 que establece mecanismos de apoyo a la producción y empleo nacional, a través de los procesos de contrataciones publicas.
- https://www.hoy.com.py/nacionales/gubetich-justifica-falta-de-medicamentos-la-ley-no-permite-compra-directa https://www.mspbs.gov.py/portal/22741/licitacion-de-medicamentos-fue-declarada-desierta-en-varias-ocasiones.html
- Decreto 5.075/21 por el cual se dispone un régimen especial en el impuesto al valor agregado (IVA) para la importación y enajenación en el mercado local de las vacunas, medicamentos e insumos para el abordaje y tratamiento del coronavirus o covid-19. https://nanduti.com.py/reducen-al-0-5-el-ivara-la-importacion-de-medicamentos-insumos-y-vacunas/
- Uno de los problemas más importantes que tiene la CONACOM es la conformación de su Directorio, ya que está integrado por un representante de FEPRINCO, lo cual puede significar conflicto de intereses por ser un gremio empresarial que es juez y parte.
Fuente: Revista Economía y Sociedad. Marzo/Abril 2021 CADEP.